Проект «РевмаШкола» запускает серию интервью с ведущими региональными специалистами в сфере ревматологии. Сегодня гость нашей рубрики — врач-ревматолог высшей категории с 22-летним стажем, профессор, доктор медицинских наук Лариса Князева.
Лариса Александровна ведет прием в Медицинском центре № 1 города Курска, ежегодно принимая до 2000 пациентов. Она регулярно участвует в конференциях разного уровня, включая «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге», «Насоновские чтения», выступает на мероприятиях под эгидой Научно-исследовательского института ревматологии имени Насоновой, а также сама организует подобные встречи. Так, при ее непосредственном участии в Курске в 2014 году прошел Первый Съезд ревматологов Центрально-Черноземного региона, собравший более 500 делегатов.
— Лариса Александровна, как Вы стали врачом, и почему избрали для себя такое направление как ревматология?
— Есть люди, обреченные на определенную карьеру в виду того, что так сложилось в семье. Я уже третье поколение докторов, и для меня это стало семейной миссией. Я видела, как трепетно к своей профессии относятся моя бабушка, которая 50 лет проработала ЛОР-врачом, моя мама, папа. Выбор, наверное, был предопределен, но нельзя сказать, что я этого не хотела. Я мечтала быть доктором. Мне казалось, что это самая правильная, самая мудрая и гуманная профессия, которая только может быть. Для меня это представлялось чем-то абсолютно возвышенным и совершенно необходимым обществу.
Я окончила Курский государственный медицинский университет. Это моя Alma Mater. Учеба представлялась мне увлекательной. Каждый новый предмет представлялся по-особому интересным. После окончания университета училась в ординатуре по специальности «иммунология-аллергология», на протяжении нескольких лет работала на кафедре клинической иммунологии и аллергологии КГМУ и в отделении аллергологии Курской областной клинической больницы. Года через два, придя домой, сказала маме, что мне хочется попробовать себя в новом направлении, выучиться другой специальности, изучить иные грани медицинской науки. В медицине ведь есть возможность перейти из одной специальности в другую. Попросила маму посоветовать такую захватывающую специальность, в которой у меня были бы постоянный драйв и стремление к развитию. Мама сказала: «попробуй ревматологию». Она, кстати, тоже по профессии была ревматологом.
Я перешла курировать больных в отделение ревматологии. Потом стала ассистентом, затем профессором кафедры внутренних болезней. Когда я начала свою работу в отделении ревматологии, то поняла, сколько всего не знаю и сколько мне всего предстоит узнать. Я поехала учиться в Научно-исследовательский институт ревматологии Насоновой, который для меня как для профессионала стал вторым домом и сформировал меня как ревматолога, как личность в ревматологии, как врача. Обучение ревматологии — это, по факту, обучение через всю жизнь, а это учреждение обеспечивает непрерывное образование на протяжении всей врачебной карьеры. Получив там базу, я начала свою профессиональную деятельность как ревматолог, и живу в этой профессии счастливо уже 22 года.
— Какую специализацию Вы выбрали внутри ревматологии?
— Занимаюсь локальной терапией — внутрисуставными инъекциями под УЗИ навигацией. Эта область в ревматологии для меня сродни такому искусству, как скульптура. То есть я могу из больного плохо функционирующего сустава руками воссоздать, «вылепить» качественную структуру с хорошей функцией. И конечно, в этом плане я действую по принципу Микеланджело, который на вопрос «Как создать идеальную скульптуру» говорил: «я беру глыбу мрамора и отсекаю от нее все лишнее». Возвращаю свободу движения, свободу от боли и получаю от этого глубокое моральное удовлетворение.
Разумеется, я веду и консервативно, это большой пул больных. Но это еще один раздел ревматологии, который для меня стал очень важным благодаря моему учителю, профессору Неманье Дамьянову. Я училась у него локальной терапии под УЗИ навигацией в Институте ревматологии Белграда. Он сыграл колоссальную роль в моей жизни, в формировании отношения к пациентам и моего клинического мышления. Наставничество в медицине занимает ведущую роль. Конечно, молодой доктор должен наработать клинический опыт, читать постоянно периодическую литературу, национальные рекомендации. Но ему очень повезет, если у него будет наставник. Потому что клинический опыт — это, конечно, «сын трудных ошибок», но совершать их как можно меньше помогает личный пример и наставничество более мудрого коллеги, который знает больше, видел больше. Мне с учителями в жизни очень повезло. Поэтому, наверное, моя профессия приносит мне такое большое удовлетворение.
— Как получилось, что Вы поехали учиться именно в Белград?
— Часто я размышляла, почему локальная терапия не всегда приносит желаемый эффект и иногда не оправдывает ожидания, мои и пациентов. На конгрессе Европейской антиревматической лиги в Лондоне я попала на секцию «Локальная терапия суставов под УЗИ навигацией», на которой председательствовал профессор Неманья Дамьянов — ведущий специалист Европейской антиревматической лиги по вопросам локальной терапии суставов. Он показывал видео своих пункций, навигацию иглы и рассказывал о том, что, когда вводит иглу в тело пациента, в сустав, он всегда должен видеть под УЗИ, где игла находится. Это обеспечивает минимальную болезненность при манипуляции, бескровность и очень хороший результат. Когда я увидела, как он это показывает, услышала, как он об этом рассказывает, то поняла, что этот человек — гуру, что он знает об этом все. Я подошла к нему после симпозиума, представилась и сказала, что хочу быть его студенткой, хочу этому научиться. Он ответил, что учеба займет не меньше месяца даже с моим уже имеющимся стажем, что мне нужно приехать в Белград и ходить к нему на занятия в институт. Так я и поступила. В 2018 году месяц прожила в Белграде и каждый день ходила на занятия к профессору. Он показывал, как делать УЗИ. Мы разбирали с ним анатомию УЗИ суставов, все теоретические и практические нюансы. В итоге через месяц я приехала, села за пульт и стала все делать сама, нарабатывая опыт.
Через пару лет профессор приезжал на конференцию к нам в Курск и провел вместе со мной один прием, смотрел моих пациентов. Для меня это была большая честь и большая радость. Его вклад в мою профессиональную жизнь трудно переоценить.
— Используемые им методики сильно отличаются от того, что применяется в России?
— У нас вообще направление пункций под УЗИ навигацией особый раздел работы, которым занимается определенная когорта специалистов. В прошлом мы традиционно проводили локальную терапию «вслепую», не используя УЗИ навигацию. Иногда этим даже гордимся, говоря, что настолько знаем анатомию, что не нуждаемся ни в каком УЗИ. Я с этим полностью не согласна. Визуализация дает очень точную картинку. Есть анатомические и паталогические изменения, которые не видны невооруженным глазом. А УЗИ прекрасно это видит. Также она помогает на первичном скрининге, когда нужно определиться с диагнозом пациента, ускоряет диагностику и в дальнейшем сокращает количество обследований, потому что я точно знаю, что ищу.
— А в целом, на каком уровне находится ревматология в нашей стране?
— Мы ни в чем не уступаем западным странам. В этом, опять же, большая заслуга Института ревматологии РАН, нашего головного учреждения. То же в сравнении с другими субъектами РФ можно сказать и конкретно о нашем регионе, где пациенты получают современную терапию. Курская область ни в чем не отстает.
Весь спектр ревматологической патологии
— Есть ли в Курской области, где Вы ведете свою профессиональную деятельность, факторы, особым образом влияющие на статистику заболеваний?
— По распространенности тех или иных заболеваний статистика региона примерно коррелируется с общероссийской.
— Все ли пациенты понимают, что с их проблемой нужно обращаться к ревматологу? Понимают ли в принципе, кто такой ревматолог и чем он может помочь?
— Ввиду того, что ревматологов немного (нас в стране, по последним данным, порядка 1600 человек), зачастую пациенты полагают, что с болью в суставе скорее следует обратить к травматологу. Но с течением времени большинство осознает, что их доктор именно ревматолог. Эпоха интернета вносит свой вклад.
— С какими проблемами к Вам обычно обращаются?
— Около 80% обращений пациентов связаны с патологией опорно-двигательного аппарата. Это суставной синдром. Остеоартрит — главенствующее заболевание. Среди патологий опорно-двигательного аппарата оно самое распространенное в мире, потому что у нее тесная взаимосвязь с возрастом. Это не модифицируемый фактор риска. От него не уйти, его не изменить. На втором месте стоит ревматоидный артрит. Дальше следуют подагра, анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит, системная красная волчанка, системные васкулиты, системная склеродермия. То есть весь спектр ревматологической патологии я наблюдаю на своих амбулаторных приемах.
— Обращаются чаще мужчины или женщины? И какого возраста?
— Женщины доминируют. У меня диапазон пациенток от 18 до 95 лет. Волчанка, например, — болезнь юных женщин. Пик заболеваемости приходится на возраст от 16 до 25 лет. Ревматоидный артрит — от 40 до 50 лет. А вот остеоартрит — это прерогатива тех, кому за 50. Допустим, пациенты-мужчины с анкилозирующим спондилоартритом — молодые, возраст около 25−30 лет. А вот подагрой болеют мужчины после 40. То есть возрастной спектр довольно широкий и нельзя утверждать, что ревматологическая патология — это болезни пожилых людей
— Могут ли такие заболевания проявляться чаще у людей определенных профессий?
— К сожалению, пока все попытки выделить какой-то этиологический фактор, то есть происхождение наших заболеваний, абсолютным успехом не увенчались. Существует генетическая гипотеза для ревматоидного артрита, системной красной волчанки. Что касается госпожи Подагры, она известна более 2000 лет. Описал ее Гиппократ, трактаты подагры написал великий Авиценна (Ибн Сина), где четко указал, почему у мужчин возникает подагра. Он написал так: «Умерен будь в еде — вот заповедь одна. Вторая заповедь: поменьше пей вина». Так что факторы риска были выделены много сотен лет назад.
Что касается остеоартрита, то тут, безусловно, есть влияние профессии. Это люди, которые имеют физическую нагрузку. Когда я только начинала свою профессиональную деятельность, у нас в отделении очень много было жителей районов, которые занимаются сельскохозяйственным трудом. Такой труд, тяжелый, на ногах, с ношением ведер, с копанием штыковой лопатой приводит к изменению хрящевой ткани суставов.
В настоящее время часто сталкиваюсь с людьми, которые имеют «стоячие» профессии: повара, парикмахеры, хирурги, строители. И, конечно, пожилые пациенты, которые в своей жизни немало поработали.
Выделить четко один какой-то фактор, вызывающий заболевание, нельзя.
— Наверное, есть среди заболеваний те, которые поддаются лечению, и фактически неподдающиеся?
— Хорошо контролируемым, вплоть до формулировки «идеально контролируемое заболевание» является подагра. Потому что если пациент дисциплинирован, соблюдает диеты и принимает лекарственные препараты, то он может чувствовать себя абсолютно здоровым, заболевание никак не скажется на образе жизни и ее продолжительности. Но проблема заключается в том, что пациенты, к сожалению, совершенно не дисциплинированы. Недаром говорят, что это болезнь королей. Но вы слышали, чтобы король кого-то слушался? Это вряд ли.
Все остальные заболевания являются хроническими, но благодаря усилиям современной медицины их можно прекрасно контролировать. Пациенты переходят в стадию ремиссии и могут жить активной и полноценной жизнью.
— Всегда ли лечение является медикаментозным?
— Медикаментозное лечение является основополагающим. Без него все остальные меры, как физиотерапия или гимнастика не решат вопросы. Особенно если речь идет о ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилоартрите, системной красной волчанке. Никакие модные диеты, вроде диет без глютена, ничего не дадут, если пациент не получает адекватной терапии.
— А вообще с какими симптомами, первыми «тревожными звоночками» Вы советуете обращаться к ревматологу?
— Это настойчивый болевой синдром в суставе. Если в течение примерно месяца беспокоит болевой синдром в суставах, любой локализации, следует задуматься о том, чтобы обратиться к ревматологу. Если есть неспецифические проявления, такие как температура, которая повышается ни с того ни с сего, выраженная слабость, боли в мышцах, тоже стоит включить ревматолога в список врачей для посещения.
— Существует ли профилактика болезней, которыми Вы занимаетесь?
— Естественно, можно думать о профилактике, например, остеоартрита. Это здоровый образ жизни, зарядка, поддержание нормального веса. Во всех остальных случаях специфической профилактики, к сожалению, не существует.
«Наступила совершенно новая эпоха в ревматологии»
— Расскажите, почему решили несколько лет назад организовать в Курске большую конференцию для ревматологов?
— В тот период вебинары и интернет-трансляции не были распространены. А многие доктора в силу рабочих или иных обстоятельств не могли ездить на московские или питерские конференции. Проведение такого мероприятия в регионе для врачей имеет большое значение, ведь сюда приезжают ведущие специалисты головного учебного учреждения, читают базовые лекции, делятся своим опытом, им можно задать вопросы.
Я делаю это для того, чтобы дать врачам возможность приобщиться к самым новым и передовым знаниям в ревматологии. Потому что сотрудники Института ревматологии являются топовыми специалистами страны, каждый по своему разделу. Одни сотрудники занимаются ревматоидным артритом, другие системной красной волчанкой, есть отдел метаболических нарушений, который занимается подагрой. И конечно, специалист своего профиля, который детально изучает специальность, может рассказать о ней очень интересно.
— Какие площадки для обмена опытом и знаниями Вы еще находите для себя?
— Одна из недавних конференций, в которой я участвовала — «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге». Я председательствовала на симпозиуме по системным заболеваниям и выступила с докладом по системной красной волчанке. У нас в Курске мы с ревматологами практически на регулярной основе проводим круглые столы, практические консилиумы, где я рассказываю о новых трендах в ревматологии. Мы делимся своими клиническими случаями, обсуждаем их и вместе находим выходы из сложных ситуаций. По Курской области всего около 12 ревматологов, с учетом тех, кто работает в частных клиниках.
— Следите за тем, что происходит в области ревматологии на мировой арене и каким образом?
— Безусловно. Я с удовольствием читаю периодику, подписана на рассылку электронной версии нескольких крупных специализированных изданий. В нашей стране издаются журналы «Научно-практическая ревматология» и «Современная ревматология». Также сотрудники Института ревматологии РАН очень много публикуются в таких российских медицинских изданиях как «Терапевтический архив», «Клиницист». По сути мы не ограничены в плане получения информации. На сайте «КиберЛенинка» можно найти публикации по любому разделу медицины всех отечественных периодических изданий.
— Находите ли Вы что-то особенно ценное в изданиях зарубежных стран?
— Все те методики, которые используются за рубежом, есть в Российской Федерации. В этом нет никакого дефицита. Представляет, например, интерес, когда препарат используется лишь несколько лет, и по нему коллеги подготовили метаанализ, взяли несколько исследований с огромным количеством пациентов и проанализировали их. И, допустим, выяснили, что данный препарат в этой когорте пациентов со специфическими характеристиками работает отлично, а в другой не очень. И разумеется, я меняю свою парадигму, свою тактику ведения пациентов. Я понимаю, что для таких пациентов, согласно этому огромному обзору, будет эффективно. Это будет индивидуальная, персонифицированная терапия. Периодика в основном влияет на формирование дальнейшего клинического мышления и тактики ведения пациентов.
— За 22 года, что Вы в профессии, многое ли изменилось по методикам лечения?
— Много. Наступила эра генно-инженерной биологической терапии для тяжелых форм аутоиммунных заболеваний суставов, системных заболеваний. Появились новые лекарственные препараты, отечественные в том числе, которые замечательно себя зарекомендовали и полностью изменили парадигму лечения пациентов и их качество жизни. Изменились подходы к терапии ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилоартрита, системной красной волчанки. То есть это совершенно новая эпоха в ревматологии.
— Прогнозируете ли изменения, которые в будущем еще сильнее повлияют на общую картину?
— Чем больше мы будем узнавать фундаментально об аспектах механизмов развития наших заболеваний (а именно благодаря четкому пониманию, какие вещества влияют на активность заболеваний, поддерживают ее, появились генно-инженерные биологические препараты), чем больше будем знать о тонких механизмах функционирования иммунной системы пациента, тем выше шансы, что ключик к этой тайне будет найден и появится препарат, который будет действовать на самое ключевое звено развития заболевания и «выключать» его активность. За изучением фундаментальной иммунологии, генетики заболеваний, за транскрипторным профилированием будущее. Еще каких-то десять лет назад у нас не было генной инженерии, а сейчас она обыденность. Это огромный шаг в медицине.
— Почему Вы считаете полезным для себя проект «РевмаШкола»?
— В формате «РевмаШколы» информация доносится на профессиональном уровне, привлекаются очень квалифицированные лекторы, специалисты своего дела. Они прекрасно разбираются в той проблематике, которую освещают, имеют очень обширный и богатый клинический опыт. Такой проект важен с образовательной точки зрения, потому что доктор должен учиться всю жизнь. Я неоднократно принимала участие в том числе в онлайн-конференциях «РевмаШколы». Это всегда было очень интересно и высокопрофессионально.